«Արմենիա» բժշկական կենտրոն
Տեղեկատու.+374 10 318 190
Ընդունարան. 81 03

Մասնագետների համար

Կոնվերսիան կպումային սուր բարակաղիքային անանցանելիության կապակցությամբ իրականացվող լապարասկոպիկ վիրահատության դեպքում

Կոնվերսիան կպումային սուր բարակաղիքային անանցանելիության կապակցությամբ իրականացվող լապարասկոպիկ վիրահատության դեպքում

Ներածություն

 

Որովայնի կպումային հիվանդության առավել հաճախ հանդիպող արտահայտությունը կպումային սուր բարակաղիքային անանցանելիությունն (ԿՍԲԱԱ) է: Այն իր ուրույն տեղն է զբաղեցնում և ունի ամենամեծ մասնաբաժինն աղիքային անանցանելիությունների բոլոր տեսակների մեջ: Ըստ տարբեր հեղինակների` կպումները պայմանավորում են անանցանելիությունների բոլոր տեսակների մինչև 30-80%-ը [4,6-8,11]: ԿՍԲԱԱ աշխարհի տարբեր երկրներում հանդիսանում է վիրաբուժական անհետաձգելի օգնություն պահանջող հիվանդություններից մեկը և կազմում է հիվանդանոցային ընդունելությունների (հոսպիտալացումների) մինչև 0,9%-ը [5,10]: Որովայնի կպումային հիվանդության արտահայտությունների բուժման հիմնական մեթոդը եղել և մնում է բաց ադհեզիոլիզիսը: Այժմ բաց ադհեզիոլիզիսին որոշ դեպքերում փոխարինում է լապարոսկոպիկ մեթոդը: Հետվիրահատական շրջանում կպումագոյացումը հնարավորինս նվազեցնելու իմաստով զգալի առավելություն ունի լապարոսկոպիան, այն ապահովում է որովայնամզի և օրգանների նվազագույն վնասում, բավարար հեմոստազ, վիրահատության կարճ ընթացք [3,6,9]: Ինչպես անհետաձգելի այլ վիրահատությունների, այնպես էլ ԿՍԲԱԱ կապակցությամբ ադհեզիոլիզիսի ժամանակ խիստ կարեորվում է կոնվերսիայի հարցը: Բուժական լապարոսկոպիայի ամբողջ պատմության ընթացքում կոնվերսիայի վերաբերյալ վիրաբույժների կարծիքը եղել է ոչ միանշանակ: Եթե նրանց մի մասը, հիմնականում սկսնակ վիրաբույժները, կոնվերսիան համարել են նահանջ և ձգտել նվազագույն հնարավորության դեպքում միջամտությունն ավարտել լապարոսկոպիկ մեթոդով, ապա վիրաբույժների գերակշռող մասը միշտ արտահայտվել է կոնվերսիայի «ցածր շեմի» օգտին: Նվազագույն կասկածի դեպքում վաղ կոնվերսիա կատարելը կենսականորեն անհրաժեշտ է անհետաձգելի վիրահատությունների ժամանակ, մասնավորապես` կպումային աղիքային անանցանելիության դեպքում [2]: ԿՍԲԱԱ կապակցությամբ կատարվող լապարոսկոպիայի դեպքում կոնվերսիայի հաճախությունը տարբեր է, տատանվում է 0-ից 52%-ի միջակայքում, կախված է հիվանդների ընտրությունից, ներորովայնային կպումների արտահայտվածությունից, հյուսվածքների կենսունակությունից, վիրաբույժի հմտություններից [1,6,9]: Վիրահատական վնասումը նվազեցնելու նպատակով որոշ հեղինակներ առաջարկում են կոնվերսիան իրականացնել փոքր կտրվածքով աղու խցանման տեղին համապատասխան [12]: Կոնվերսիան հաճախ զուգակցվում է հետվիրահատական բարձր հիվանդացությամբ, այս առնչությամբ անհրաժեշտ է քննարկել առաջնակի որովայնահատման կարիքն այն հիվանդների մոտ, որոնց տվյալներդ /ուղեկցող հիվանդություններ, նախկին վիրահատությունների ժամանակ արձանագրված արտահայտված կպումների առկայություն/ հուսադրող չեն լապարոսկոպիկ հաջող միջամտության համար [4,9]:

 

Հետազոտության նյութ և մեթոդներ: Հետազոտության նյութ են հանդիսացել 2008-2012թթ. «Արմենիա» բժշկական կենտրոնի վիրաբուժական կլինիկայում ԿԱԲԱԱ կապակցությամբ լապարոսկոպիկ մեթոդով վիրահատված 75 հիվանդներ: Հիվանդներից 32-ը տղամարդիկ էին, 43-ը` կանայք, միջին տարիքդ կազմել է 48,5±12,6 տարի: Հիվանդներից 30-ի մոտ դիտվել է ստրանգուլյացիոն, 45-ի մոտ` օբտուրացիոն անանցանելիություն: Անանցանելիության անամնեզը կազմել է միջինդ 46,3±16,5 ժամ օբտուրացիայի խմբի և 28,1±18,7 ժամ ստրանգուլյացիայի խմբի համար: Նախկինում տարած վիրահատությունների առավելագույն քանակդ եղել է 5 վիրահատություններ, որոնց թվում` ապենդէկտոմիա, գինեկոլոգիական վիրահատություններ, ստամոքսի մասնահատում, կպումային աղիքային անանցանելիության կապակցությամբ բաց ադհեզիոլիզիս և այլն: Հիվանդության ախտորոշումդ հիմնվել է սուբյեկտիվ, օբյեկտիվ, գործիքային հետազոտությունների տվյալների վրա: Բոլոր հիվանդներին կատարվել են էլեկտրակարդիոգրաֆիա, կլինիկական ե բիոքիմիական հետազոտություններ, կոագուլոգրամմայի ցուցանիշերի որոշում: Գործիքային հետազոտություններից աղիքային անանցանելիության ախտորոշման համար վճռական նշանակություն է ունեցել ռենտգենաբանականդ (շրջադիտակային և ցայտներանգային բարիումի սուլֆատով): Ոենտգենաբանական հետազոտություններն իրականացվել են Toshiba KX0-50N (ռենտգենասկոպիա և ռենտգենագրաֆիա) ե Toshiba KX0-30R (ռենտգենագրաֆիա և ռենտգեն տոմոգրաֆիա) ապարատների միջոցով: Հետազոտությունների կոմպլեքսում ընդգրկ վել է ուլտրաձայնային հետազոտությունը: Ուլտրաձայնային հետազոտություններն իրականացվել են Toshiba SSA 325A մոդելի ապարատի միջոցով, 3,5 մեգահերց ե 7,5 մեգահերց հաճախությամբ տվիչների միջոցով: լապարոսկոպիկ ադհեզիոլիզիս նախատեսելու դեպքում վիրահատությունից առաջ կատարվել է որովայնի առաջային պատի ուլտրաձայնային «քարտեզագրում»` հետազոտությունդ թույլ է տալիս որոշել կպումների գոտիներդ ե նրանցից ազատ գոտիներդ, որտեղ կարելի է կատարել աոաջին տրոակարի բաց տեղադրում աոանց որովայնի օրգաններր վնասելու վտանգի:

 

Հիվանդների նախավիրահատական նախապատրաստությունն րնդգրկել է ստամոքսի նազոգաստրալ զոնդավորում ե լվացում, միզապարկի կաթետերիզացիա Ֆոլեի կաթետերով, ցավազրկում ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ միջոցներով, ինֆուզիոն թերապիա, հակաբիոտիկի ներարկում վիրահատությունից 1 ժամ աոաջ: Իրականացվել է ստորին վերջույթների էլաստիկ բինտավորում: Վիրահատություններր կատարվել են րնդհանուր էնդոտրախեալ անզգայացման տակ: լապարոսկոպիկ միջամտություններն իրականացվել են “Karl Storz” լապարոսկոպիկ համակարգի (Tuttlingen, Germany), “Karl Storz”, “Ethicon” (USA), “AutoSuture” (Norwalk, Connecticut, USA), “Крыло” (Воронеж, РФ) ֆիրմաների տրոակարների և գործիքների միջոցով: Աոաջին տրոակարը տեղադրվել է բաց մեթոդով, կիրառվել են 450 անկյունավոր դիտակը, աղիքային ատրավմատիկ 5մմ սեղմակներ, Բեբկոկի 10մմ սեղմակներ: 75 դեպքերից 55-ում հաջողվել է վիրահատությունն ավարտել լապարոսկոպիկ մեթոդով, 20 դեպքերում կատարվել է կոնվերսիա: ԿՍԲԱԱ կապակցությամբ վիրահատության ժամանակ (20 դեպքեր) կոնվերսիան կատարվել է միջային կտրվածքով 15, պարաոեկտալ կտրվածքով` 5 հիվանդների մոտ: Կոնվերսիայի խմբի 3 դեպքերում փոքր որովայնահատում կատարելուց հետո իրականացվել է ձեոքի օժանդակությամբ լապարոսկոպիկ ադհեզիոլիզիս:

 

Արդյունքներ և քննարկում: լապարոսկոպիկ անհետաձգելի և շտապ վիրահատություների դեպքում առավել, քան պլանային վիրահատությունների ժամանակ անհրաժեշտ է միշտ նախատեսել կոնվերսիայի հավանականությունը: Նրա իրականացման անհրաժեշտությունր կանխորոշող լուրջ խնդիրներ են որովայնի խոռոչում աշխատանքային տարածության բացակայությունր, տարածուն, պինդ կպումների աոկայությունը, կպումային կոնգլոմերատների ձեավորումը: Որովայնի խոռոչում աշխատանքային տարածության բացակայությունը սովորաբար պայմանավորված է աղիների արտահայտված փքվածությամբ, որի պատճառ կարող է հանդիսանալ օբտուրացիան իլեոցեկալ անկյան շրջանում ե անանցանելիության երկարատև անամնեզը: Վերոհիշյալ դեպքերում անհնար է աղիների համապատասխան ստուգումը, անանցանելիության տեղի որոշումր, մեծ է աղիքի պատի մեխանիկական կամ ջերմային վնասման հավանականությունը: Հաշվի առնելով վերահիշյալը, մեր կողմից կիրառվել է կոնվերսիայի «ցածր շեմի» ընդունված սկզբունքր` լապարոսկոպիայի տեխնիկական դժվարությունների դեպքում կատարվել է որովայնահատում: Որպես լապարոսկոպիայի տեխնիկական դժվարություններ դիտարկվել են անհնարինությունը, աղիների անցանելիությունը վերականգնելու մեջ համոզված չլինելը, կասկածը, որ հնարավոր են անանցանելիության այլ, դժվարամատչելի հատվածներ:

 

Մեր հետազոտությունում կոնվերսիայի իրականացման պատճառները կապված են եղել կպումների արտահայտվածության, աղեգալարի մեռուկացման, տեխնիկական դժվարությունների հետ: Հիվանդներից 8-ի մոտ տարածված, սերտ, պինդ կպումների, կպումային կոնգլոմերատների առկայության պատճառով հնարավոր չի եղել հայտնաբերել անանցանելիության պատճառը ե տեղը, կատարվել է միջային մեծ որովայնահատում, կպումների անջատում, անանցանելիության տեղի հայտնաբերում, աղիների անցանելիության վերականգնում: Մեկ դեպքում հնարավոր չի եղել անջատել կոնգլոմերատը, ինչը ստիպել է կատարել աղիների մասնահատում: Միջային մեծ որովայնահատումը անցումով էպիգաստրալ շրջան բացի տարածված սերտ կպումների առկայության դեպքերից, կիրառվել է նաե աղիների նազոինտեստինալ շինավորման անհրաժեշտության դեպքում: Վեց դեպքերում լապարոսկոպիկ մեթոդով հաջողվել է կատարել ադհեզիոլիզիս, հայտնաբերվել է անանցանելիության տեղը, սակայն հետեյալ տեխնիկական դժվարությունները ստիպել են կատարել կոնվերսիա: Երեք դեպքերում անանցանելիություն առաջացնող կպումային ձգանը ֆիքսված էր որովայնի հետին պատին կոնքի շրջանում, տեխնիկապես հնարավոր չէր ձգանի հատումը: Երկու դեպքերում անանցանելիության տեղը գտնվում էր իլեոցեկալ անկյան շրջանում, աղեգալարների փքվածության հետևանքով սահմանափակված էր աշխատանքային տարածությունը, ինչ թույլ չի տվել իրականացնել ադհեզիոլիզիս: Մեկ հիվանդի մոտ աղիների ստուգման ժամանակ տեղի է ունեցել պատահական էնտերոտոմիա զստաղու միջին հատվածում: Վեց դեպքերում լապարոսկոպիայի ժամանակ հայտնաբերվել է բարակ աղու գալարի մեռուկացում: Վերը նշված դեպքերի մեծ մասում լապարոսկոպիան հայտնաբերել է ճարպոնի, բարակ աղու գալարների, միջաձիգ խթաղու կպումներ որովայնի առաջային պատի հետ հետվիրահատական սպիի շրջանում: Տեխնիկական հնարավորության դեպքում կատարվել է որովայնի առաջային պատի մաքրում կպումներից հետագա որովայնահատման ավելի հեշտ իրականացման համար: Կոնվերսիայի 12 դեպքերում կատարվել է փոքր` 7-10սմ երկարությամբ որովայնահատում (միջային` 7 դեպքեր, պարառեկտալ` 5 դեպքեր), կատարվել է անանցանելիության վերացում, վերքից դուրս են բերվել բարակ աղու գալարները և ստուգվել:

 

Այսպիսով, լապարոսկոպիկ ախտորոշումը թույլ է տալիս նվազեցնել վնասումը որովայնահատման ժամանակ: լապարոսկոպիայի ժամանակ որովայնի առաջային պատի մաքրումը, ազատումը կպումներից, որը կատարվում է նաև մասամբ ախտորոշման նպատակով, թույլ է տալիս անվտանգ որովայնահատում իրականացնել: Սովորաբար կրկնակի վիրահատությունների ժամանակ մուտքը դեպի որովայնի խոռոչ զուգակցված է աղիների, ճարպոնի վնասման հետ` վիրաբույժր չգիտի, թե որ օրգանն է կպած որովայնի պատին կտրվածքի շրջանում: Այս հարցում ևս օգնում է լապարոսկոպիկ ախտորոշումը: Ուշադրության արժանի է որոշ հեղինակների այն պնդումր, որ կոնվերսիան փոքր որովայնահատմամբ դեռես համարվում է նվազինվազիվ միջամտություն հիվանդանոցային բուժման կարճ տեողությամբ [7,12]:

 

Եզրակացություն: Այսպիսով, կոնվերսիան ԿԱԲԱԱ կապակցությամբ իրականացվող լապարոսկոպիկ ադհեզիոլիզիսի դեպքում ևս կարող է լինել քիչ տրավմատիկ: Այս դեպքում լապարոսկոպիան և որովայնահատումը կարող են փոխադարձ լրացնել միմյանց: Մեր հետազոտությունների արդյունքում եկել ենք հետևյալ եզրահանգումների`

 

  • ախտորոշիչ լապարոսկոպիան և ադհեզիոլիզիսը թույլ են տալիս կոնվերսիան իրականացնել փոքր կտրվածքով անանցանելիության տեղին համապատասխան,
  • անհետաձգելի վիրահատության ժամանակ կոնվերսիայի «ցածր շեմի» սկզբունքը պետք է կիրառել ավելի խստորեն:

 

Գրականութցան ցանկ

 

  1. Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. Санкт- Петербург. ЭЛБИ-СПб. 2003. 200 с.
  2. Agresta F., Ansaloni L., Baiocchi G.L. et al. Surg Endosc. 26(2012), 2134-2164.
  3. Baakdah H., Tulandi T. Surgical Technology International. 2005. 14. 185-190.
  4. Chousleb E., Shuchleib S., Chousleb A. Surg. Lap. End. Percutan Tech. V.20,5, 2010, 348-350.
  5. Ellis H., Moran B.J., Thompson J.N. et al. Lancet 353 (1999), 1476-1480.
  6. Farinella E., Cirocchi R., La Mura F. et al. World J of Emerg. Surg. 2009. 4:3. 1186/1749-7922-4-3.
  7. Grafen F.C., Neuhaus V, Schob O., Turina M.. Langenbecks Arch Surg. 395 (2010), pp.57-63.
  8. Gutt C.N., Oniu T., Schemmer P. et al. Surgical end. and other interv. techn.18 (2004), pp.898-906.
  9. Nagle A., Ujiki M., Denham W., Murayama K. The Am. J of Surgery. 2004. 187. 464-470.
  10. Mancini G.J., Petroski G., Lin W.Ch. et al. J Am. Coll. Surg. 207. 4., 2008, 520-526.
  11. Rey N.F, Denton W., Thamer M. et al. J of the Am. College of Surg. V.186, 1,1998, 1-9.
  12. Tsumara H. Laparoscopic treatment of small bowel obstruction. Adhesion. 9 (2006), 17-19.

 

Հեղինակ. Ս.Ա. Ստեփանյան, Վ.Թ. Ափոյան, Ռ.Ն. Մեսրոպյան, Ս.Շ. Պողոսյան, Դ.Ս. Գրիգորյան, Ռ.Գ. Մուրադյան, Վ.Մ. Հակոբյան, Դ.Կ. Վարդանյան Մ.Հհրացու անվ. ԵՊԲՏ, վիրաբուժության 1 ամբիոն, «Արմենիա» ԲԿ-ի վիրաբուժական կլինիկա
Սկզբնաղբյուր. Տեսական և կլինիկական բժշկության հարցեր 7.2012
 
 
05.04.2017