«Արմենիա» բժշկական կենտրոն
Տեղեկատու.+374 10 318 190
Ընդունարան. 81 03

Մասնագետների համար

Ներորովայնային կպումագոյացումը լապարասկոպիկ վիրահատություններից հետո

Ներորովայնային կպումագոյացումը լապարասկոպիկ վիրահատություններից հետո

Ներածություն: Լապարոսկոպիկ միջամտություններից հետո ներորովայնային կպումագոյացման հարցը հետաքրքրել է վիրաբույժներին կլինիկական պրակտիկայում այս մեթոդի ներդրման առաջին տարիներից սկսած: Լապարոսկոպիայից հետո կպումագոյացման վերաբերյալ հրապարակված աշխատանքները սակավաթիվ են և նրանցում նշվում է այն հիմնական դժվարությունը, որը թույլ չի տալիս գնահատել կպումագոյացման արտահայտվածությունը այդ մեթոդով վիրահատություններից հետո՝ դա կրկնակի որովայնահատման կամ Լապարոսկոպիայի անհնարինությունն է, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ խիստ փոքրաթիվ կամավորներ համաձայնվում են կրկնակի Լապարոսկոպիայի (second-look laparoscopy) [1,2]: Այս դեպքում լապարոսկոպիայից հետո կպումագոյացումը գնահատելու միակ հնարավորությունը մնում են կրկնակի վիրահատություններն այն անձանց մոտ, որոնք նախկինում տարել են տվյալ մեթոդով որևէ միջամտություն: Կրկնակի վիրահատությունը կարող է լինել բաց կամ լապարոկոպիկ, երկու դեպքում էլ կարելի է որոշել նախկին միջամտության գոտում կպումների տարածվածությունը, ձևը և ամրությունը: Այս դեպքում կպումագոյացումը գնահատվում է երկու տարբեր գոտիներում՝ նախկին վիրահատության տեղում, նախկին վիրահատության տեղից հեռու հատվածներում [3]: Ըստ գրականության տվյալների, լապարոսկոպիայից հետո կպումներ հայտնաբերվում են առավելապես միջամտության գոտում և տրոակարների տեղերում, որոնք ևս որոշ իմաստով հանդիսանում են միջամտության գոտի: Այս առումով պետք է նշել, որ տրոակարային վերքերի կպումներին համանման որովայնահատումներից հետո առաջանում են կպումներ դրենաժների տեղում: Որոշ դեպքերում նույնիսկ տրոակարների ե դրենաժների բացվածքների մեջ են մտնում մեծ ճարպոնի ագատ եզրը, խթաղու ճարպային ելուններ, աղեգալար, որոնք ֆիքսվում են կպումներով բացվածքի շրջանում, նույնիսկ որովայնի պատի մեջ [1,4,5]:

 

Նյութ և մեթոդներ: Մեր հետազոտությունում ընդգրկել ենք 29 հիվանդների, որոնք նախկինում տարել են լապարոսկոպիկ վիրահատություններ (աղյուսակ 1) և տարբեր ախտահարումների կապակցությամբ 2008-2012թթ. վիրահատվել են «Արմենիա» ԲԿ Վիրաբուժական կլինիկայում և Վերարտադրողական առողջության, Պերինատալոգիայի, մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի հանրապետական ինստիտուտում: Քսաներեք հիվանդներ վիրահատվել են ոչ կպումային հիվանդության կապակցությամբ, 6 հիվանդներ՝ կպումային հիվանդության կապակցությամբ: Վերջիններից կպումային սուր բարակաղիքային անանցանելիության (ԿԱԲԱԱ) կապակցությամբ վիրահատվել են 3 հիվանդներ, քրոնիկ կպումային ցավի /ԽԿՑ/ կապակցությամբ՝ 3 հիվանդներ: Հիվանդներից 22-ը կանայք են, 7-ը տղամարդիկ: Միջին տարիքը կազմել է 41,3±11,5 տարի (22-ից 52 տարեկան միջակայքում): ԿԱԲԱԱ տառապող բոլոր 3 հիվանդների մոտ դիտվել է օբտուրացիոն անանցանելիություն, ԽԿՑ տառապող հիվանդների մոտ ախտահարումը տեղակայված էր կոնքի շրջանում: Չորս հիվանդ նախկինում տարել են երեքական, յոթ հիվանդ՝ երկուական և 18 հիվանդ՝ մեկական վիրահատություններ:

 

Աղյուսակ 1. Նախկինում տարած Լապարոսկոպիկ վիրահատությունները


Վիրահատության տեսակը

Դեպքերի

քանակը

Լապարոսկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա

12

Լապարոսկոպիկ ադնեքսէկտոմիա

5

Ձվարանի լապարոսկոպիկ մասնահատում

5

Լապարոսկոպիկ ադհեզիոլիզիս ԿԱԲԱԱ ե ԽԿՑ կապակցությամբ

6

Արտարգանդային հղիության կապակցությամբ Լապարոսկոպիկ վիրահատություն

2

Լապարոսկոպիկ կոնսերվատիվ միոմէկտոմիա

2

Լապարոսկոպիկ Նիսսենի ֆունդոպլիկացիա

1

Լապարոսկոպիկ ապենդէկտոմիա

1

.Ընդամենը

34

 

Հիվանդներից 24-ն անամնեզում նշում էին մեկական, 5-ը՝ երկուական լապարոսկոպիկ վիրահատություն: 29 հիվանդից 20-ը տարել էին միայն լապարոսկոպիկ, 9-ը՝ և լապարոսկոպիկ, և.

 

Աղյուսակ 2. Վիրահատական միջամտություններ, որոնց ընթացքում գնահատվել է կպումագոյացման արտահայտվածությունը


Վիրահատության տեսակը

Դեպքերի

քանակը

Հետվիրահատական վենտրալ ճողվածքի ռա­դիկալ վիրահատություն

6

Բաց ապենդէկտոմիա

4

Բաց խոլեդոխոլիտոտոմիա

4

Խոլեցիստէկտոմիա' բաց/Լապարոսկոպիկ

2/1

Ադհեզիոլիզիս ԿԱԲԱԱ կապակցությամբ' բաց/Լապարոսկոպիկ

1/2

Լապարոսկոպիկ ադհեզիոլիզիս ԽԿՑ կապակցությամբ

3

Բաց հիստերէկտոմիա

2

Նիսսենի ֆունդոպլիկացիա' բաց/լապարասկո- պիկ

1/1

Լապարոսկոպիկ ադնեքսէկտոմիա

1

Լապարոսկոպիկ տուբէկտոմիա

1

Ընդամենը

29

 

որովայնահատմամբ կատարված միջամտություններ: Կրկնակի վիրահատություններր, որոնց րնթացքում մեր կողմից գնահատվել է կպումների արտահայտվածության աստիճանր, եղել են ինչպես լապարոսկոպիկ, այնպես էլ որովայնահատմամբ (աղյուսակ 2):

 

Ներորովայնային կպումներր գնահատելու նպատակով կիրառվել է համապատասխան բալային սանդղակ (աղյուսակ 3):

 

Աղյուսակ 3. Ներորովայնային կպումների արտահայըվածության գնահատման բալային սանդղակ 


Կպումների առկայություն և արտահայտվա­ծություն

Բա­լեր

Կպումների բացակայություն

0

Տեղային, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցերո­պարիետալ, թաղանթաձև և/կամ ձգանատիպ կպումներ

1

Տեղային, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցերո­պարիետալ սերտ կպումներ

2

Տարածված, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցե­րոպարիետալ, թաղանթաձե և/կամ ձգանա- տիպ կպումներ

3

Տարածված, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցե­րոպարիետալ սերտ կպումներ

4

.Ընդհանուր /ստոծանուց մինչե փոքր կոնք/, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցերոպարիետալ, թաղանթաձե և/կամ ձգանատիպ կպումներ

5

Ընդհանուր /ստոծանուց մինչև փոքր կոնք/, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցերոպարիետալ, սերտ կպումներ

б

 

Արդյունքներ և քննարկում: Վերր նշված րնդհանուր 29 հիվանդից առաջին խմբի 23 հիվանդի մոտ մեր կողմից կատարված կրկնակի վիրահատությունների ժամանակ հայտնաբերվել են սահմանափակ տարածմամբ, թաղանթաձե, թույլ կպումներ միայն նախին լապարոսկոպիկ վիրահատության գոտում 3 հիվանդի մոտ, վիրահատության գոտում և տրոակարների տեղերում՝ 7 հիվանդի մոտ, 13 հիվանդի մոտ կպումներ չեն հայտնաբերվել: Անհրաժեշտ է նշել, որ կպումներ հիմնականում հայտնաբերվել են լապարոսկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայից հետո լեղապարկի մահիճի շրջանում, հիմնականում կապված այդ հատվածի մակերեսի մոնոպոլյար կամ բիպոլյար կոագուլյացիայի հետ: Կպումների բացակայություն դիտվել է առավել հաճախ արգանդի հավելումների վրա կատարվածլ ապարոսկոպիկ միջամտություններից հետո: ԿԱԲԱԱ տառապող երեք հիվանդից երկուսը տարել են նախկինում լապարոսկոպիկ ադհեգիոլիզիս կպումային սուր բարակաղիքային անանցանելիության կապակցությամբ, մեկը՝ Լապարոսկոպիկ կոնսերվատիվ միոմէկտոմիա: Նրանցից երկու հիվանդների մոտ կատարվել է լապարոսկոպիկ, մեկի մոտ՝ բաց ադհեգիոլիզիս: Հատկանշական է, որ այս հիվանդների մոտ կպումների արտահայտվածությունր եղել է ավելի նվազ, քան նախորդ լապարոսկոպիայի ժամանակ, սակայն դիտվել է կպումների վերաձևավորում նախորդ լապարոսկոպիկ ադհեգիոլիզիսի տեղում: ԽԿՑ տառապող երեք հիվանդների մոտ փոքր կոնքում դիտվել են սահմանափակ, վիսցերովիսցերալ և վիսցերոպարիետալ տարբեր ամրության կպումներ: Բոլոր երեք հիվանդների մոտ կատարվել է լապարոսկոպիկ ադհեգիոլիզիս: Կրկնակի վիրահատությունների ժամանակ ներորովայնային կպումների արտահայտվածության աստիճանը դեպքերի քանակով տրված է աղյուսակ 4-ում:

 

Աղյուսակ 4. Դեպքերի բաշխումն ըստ ներորովայնային կպումների արտահայտվածության


Ներորովայնային կպումների արտահայտվա­ծությունր /նկարագրություն և բալեր/

Դեպքերի

քանակր

Կպումների բացակայություն, 0 բալ

13

Տեղային, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցերո­պարիետալ, թաղանթաձե և/կամ ձգանատիպ կպումներ, 1 բալ

3

Տեղային, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցերո­պարիետալ սերտ կպումներ, 2 բալ

б

Տարածված, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցերո­պարիետալ, թաղանթաձե ե/կամ ձգանատիպ կպումներ, 3 բալ

7

Տարածված, վիսցերովիսցերալ և/կամ վիսցերո­պարիետալ սերտ կպումներ, 4 բալ

-

Ընդհանուր /ստոծանուց մինչե փոքր կոնք/, վիս­ցերովիսցերալ և/կամ վիսցերոպարիետալ, թա­ղանթաձե և/կամ ձգանատիպ կպումներ, 5 բալ

-

Ընդհանուր /ստոծանուց մինչե փոքր կոնք/, վիսցերովիսցերալ ե/կամ վիսցերոպարիետալ, սերտ կպումներ, 6 բալ

-

Ընդամենր

29

 

Այսպիսով, չնայած մեր դիտարկումների սա- կավությանր, կարող ենք արձանագրել, որ լապարոսկոպիկ ադհեգիոլիզիսից հետո կարող է դիտվել ներորովայնային կպումագոյացման բացակայություն (29-ից 13 դեպքում՝ 44,8%), այլ դեպքերում կպումներր որովայնում եղել են թույլ արտահայտված միայն վիրահատության գոտում (9 դեպք՝ 31%), վիրահատության գոտում ե տրոակարների տեղում (7 դեպքեր՝ 24,2%): Բացառությամբ վերը հիշատակված 6 դեպքի (ԿԱԲԱԱ 3 և ԽԿՑ 3 դեպքեր) մյուս 10 հիվանդի մոտ նախկինում տարած լապարոսկոպիայի տեղում առկա կպումներր կլինիկորեն չեն արտահայտվել: Մեր կարծիքով՝ վիրահատական միջամտության տեղում, հատկապես լապարոսկոպիկ խոլեցիստէկտոմիաներից հետո, կպումագոյացումը կապված է եղել մոնոպոլյար ե/կամ բիպոլյար կոագուլյացիայով հյուսվածքների վնասման հետ: Պետք է նշել, որ հետազոտված բոլոր 29 հիվանդների մոտ նախորդ լապարոսկոպիկ վիրահատության ժամանակ կամ դրանից հետո չեն կիրառվել հակակպումային միջոցներ:

 

Եզրակացություն

 

Ատացված տվյալներր ցույց են տալիս, որ լապարոսկոպիան, որպես նվազինվազիվ միջամտություն, զգալիորեն քչացնում է կպումագոյացումը, որոշ դեպքերում այն չի դիտվում րնդհանրապես: Այնուհանդերձ, տվյալ մեթոդն ինքնին չի կարող բերել կպումագոյացման, առավել ես նրա կլինիկական արտահայտությունների, լրիվ վերացման: Պետք է հաշվի առնել, որ նույնիսկ կպումների նվազ արտահայտման դեպքում էլ, եթե որովայնում մնացել է միայն մեկ կպումային ձգան, հնարավոր են կպումային աղիքային անանցանելիության և քրոնիկ կպումային ցավի առաջացում: Լապարոսկոպիկ միջամտությունների ժամանակ կպումագոյացումն է՛լ ավելի նվազեցնելու համար ցանկալի է էլեկտրակոագուլյացիայի խնայողական կիրառում, հակակպումային միջոցների օգտագործում:

 

Գրականութցան ցանկ

 

  1. Gutt C.N., Oniu T., Schemmer P. et al. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery. Surgical endoscopy and other interventional techniques.18 (2004), pp. 898-906.
  2. Khaitan L., Scholz S., Houston H.L. et al. Results after laparascopic lysis of adhesions and placement of Seprafilm for intractable abdominal pain. Surgical endoscopy and other interventional techniques. 2003, 17, 247-253.
  3. Klingensmith M.E., Soybel D.I., Brooks D.C. Laparoscopy for chronic abdominal pain. Surg Endosc, 1996, 10, 1085-1087.
  4. Majewski W. Long-term outcome of laparoscopic and open surgical therapies for acute abdomen. Follow-up of a prospective trial. Surg Endosc. 2005. 19. 81-90.
  5. Sileri P., Sthory R., McVeigh E. et al., Adhesions are common and costly after open pouch surgery. J. Gastrointestinal Surgery 12 (2008), pp. 1239-1245.

 

Հեղինակ. Ս.Ա. Ստեփանյան, Վ.Թ. Ափոյան, Ա.Ֆ. Դ-րամփյան, Լ.Ռ. Աբրահամյան, Վ.Մ. Գյուլխասյան, Ս.Շ. Պողոսյան, Ի.0ու. Գհորգյան, Հ.Հ. Եղիազարյան Մ.Հերացու անվ. ԵՊԲՏ, վիրաբուժության 1 ամբիոն, «Արմենիա» ԲԿ-ի վիրաբուժական կլինիկա
Սկզբնաղբյուր. Տեսական և կլինիկական բժշկության հարցեր 7.2012
 
 
10.04.2017