«Արմենիա» բժշկական կենտրոն
Տեղեկատու.+374 10 318 190
Ընդունարան. 81 03

Մասնագետների համար

Հեռակա արդյունքները տասներկումատնյա աղու թափածակված խոցի լապարասկոպիկ կարումից հետո

Հեռակա արդյունքները տասներկումատնյա աղու թափածակված խոցի լապարասկոպիկ կարումից հետո

Ս.Ա.Ստեփանյան1,2, Ա.Ա.Պետրոսյան1,2, Դ.Ս.Գրիգորյան1,2, Ի.Յու.Գևորգյան1,2, Հ.Խ.Բատիկյան1,2, Ռ.Ն.Մեսրոպյան1,2, Ռ.Գ.Մուրադյան1,2, Ս.Ա.Աքշելյան1,2


1.ԵՊԲՀ, Վիրաբուժության թիվ. 1 ամբիոն /Երևան, Կորյունի 2/.
2.՛՛Արմենիա՛՛ ՀԲԿ, Վիրաբուժության կլինիկա /Երևան, Մարգարյան 6/.

Բանալի բառեր.  խոցային հիվանդություն, խոցի թափածակում, թափածակված խոցի կարում, լապարասկոպիա.

Գաստրոդուոդենալ պեպտիկ խոցերի թափածակումների հաճախությունը տատանվում է 100.000 ազգաբնակչության մեջ 7-10 դեպքերի սահմաններում, և հանդիպում է այդ խոցերով տառապողների 2-11%-ի մոտ [11]:


Պեպտիկ խոցից մահացությունն ավելի քան 10 անգամ բարձր է, քան սուր ապենդիցիտից և սուր խոլեցիստիտից, և այդ վիճակագրության մեջ իր բաժինն ունի այնպիսի վտանգավոր բարդություն, ինչպիսին թափածակումն է [21]:


Աշխարհում պեպտիկ խոցերից մահերի մոտ 70%-ը թափածակման արդյունք է [2; 3; 7; 15]:


Պեպտիկ խոցով տառապող հիվանդների 2-10%-ի մոտ կյանքի ընթացքում հանդիպում է խոցի թափածակում մահացության մեծ տոկոսով տարեցների մոտ [4; 17]:


Խոցերի թափածակումների առավել հաճախ տեղակայումը 12-մատնյա աղու կոճղեզի առաջային մակերեսն է /60%/, ստամոքսի անտրալ հատվածը /20%/, ստամոքսի փոքր կորությունը /20%/ [10; 23]:


Թափածակումների կապակցությամբ վիրահատությունների քանակը մնում է կայուն բարձր և ներկայումս կազմում է պեպտիկ խոցերի կապակցությամբ միջամտությունների 80%-ը [23]:


Երկար ժամանակ այս դեպքերում դասական վիրահատություն է համարվել թափածակված անցքի փակումը ճարպոնով՝ խոցի վրա նախապես միջամտություն կատարելով կամ առանց դրա: Ընդ որում, ավանդաբար այս վիրահատությունը կատարվել է բաց մեթոդով: Երբ որոշ պաթոլոգիաների դեպքում /խոլեցիստիտ, ապենդիցիտ, գինեկոլոգիական հիվանդություններ/ ավանդական բաց մեթոդի փոխարեն սկսեց հաճախ կիրառվել լապարասկոպիան, վիրաբույժները համոզվեցին մեթոդի անվտանգության, արդյունավետության մեջ և լայնացրին կիրառման բնագավառը: 1989թ. Mouret-ի կողմից առաջին անգամ կատարվեց թափածակված պեպտիկ խոցի փակում ճարպոնի եզրով և ֆիբրինային սոսնձով, 1990թ. Nathanson-ի կողմից կատարվել է պեպտիկ խոցի թափածակման անցքի կարում [13]:


Եվրոպայում և Ասիայում թափածակված պեպտիկ խոցերի լապարասկոպիկ վիրահատություններին նվիրված բազմաթիվ աշխատանքներ ցույց են տվել այս մեթոդի անվտանգ և ընդունելի լինելը, այնպիսի առավելություններ, ինչպիսիք են հետվիրահատական ստացիոնար բուժման տևողության կրճատումը և հետվիրահատական շրջանում անալգետիկների քիչ կիրառումը [3; 5; 12]:


Այս բնագավառում քիչ են այն հետազոտությունները, որոնք նվիրված են 12 մատնյա աղու պեպտիկ թափածակված խոցերի վիրահատությունների հեռակա արդյունքներին: Մեր հետազոտության նպատակն է կատարել այսպիսի ուսումնասիրություն, մասնավորապես լապարասկոպիկ մեթոդով վիրահատվածների խմբում:

Նյութը և մեթոդները.


«Արմենիա»Հանրապետական Բժշկական Կենտրոնի Վիրաբուժության կլինիկայում 2010թ. ապրիլ-2017թ. հունիս ամիսներին 12 մատնյա աղու թափածակված պեպտիկ խոցերի կապակցությամբ կատարվել են 53 վիրահատություններ: Հետազոտության խմբում առկա էին 52 տղամարդիկ և մեկ կին: Միջին տարիքը կազմում էր 40տ. /18-63տ. միջակայքում/: Թափածակումից մինչև հոսպիտալացումն ընկած ժամանակահատվածը կազմել է 3,9 ժամ /0,4-12 ժամ միջակայքում/:


Բոլոր հիվանդների մոտ թափածակման կլինիկական արտահայտությունը եղել է էպիգաստրալ շրջանում տարբեր ուժգնության հանկարծակի ցավի ձևով և այդ ցավի տարածմամբ դեպի որովայնի ստորին հատվածներ: Հետազոտության ժամանակ որոշվել է Մոնդորի տրիադան /խոցային անամնեզ; հանկարծակի ուժեղ, ՛՛դաշույնի հարվածի՛՛ նման ցավ էպիգաստրալ շրջանում; որովայնի առաջային պատի մկանների տախտականման լարվածություն/:  Հիվանդներից 17-ի մոտ թափածակումը խոցային հիվանդության առաջին արտահայտությունն էր, 26-ը նշում էին նախկինում խոցային հիվանդությանը բնորոշ գանգատներ, սակայն չէին անցել որևէ հետազոտություն և միայն 10 հիվանդներ են նշել, որ նախկինում տարած հետազոտություններով հայտնաբերվել է 12-մատնյա աղու խոցային հիվանդություն:


Կլինիկա ընդունվելուց հետո հիվանդներն անցել են ստանդարտ լաբորատոր հետազոտություններ՝ արյան ընդհանուր և բիոքիմիական վերլուծություն, էլեկտրասրտագրություն, որովայնի սոնոգրաֆիա, կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչի շրջադիտակային ռենտգենաբանական հետազոտություն: 12 դեպքերում կատարվել է մարսողական ուղու ցայտներանգային /կոնտրաստ/ ռենտգենաբանական հետազոտություն ջրալույծ կոնտրաստ նյութով, 18 հիվանդների կատարվել է էզոֆագոգաստրոդուդենոսկոպիա, որոնցից   8-ին՝ վիրահատական սեղանի վրա ընդհանուր անզգայացումը սկսելուց հետո:


Բոլոր հիվանդները վիրահատվել են կլինիկա ընդունվեուց հետո մոտ 2 ժամվա ընթացքում: Վիրահատությունները կատարվել են ընդհանուր էնդոտրախեալ անզգայացման տակ:


 Վիրահատական միջամտությունները կատարվել են ՛՛Karl Storz’’ լապարասկոպիկ համակարգի միջոցով /՛՛Karl Storz’’, Tuttlingen, Germany/, կիրառվել են նույն ֆիրմայի արտադրության գործիքներ: Խոցը կարելու համար կիրառվել է մոնոֆիլամենտ ներծծվող թելեր՝ PDS 3-0 և ՛՛Կապրոֆիլ՛՛ 3-0 ծակող ասեղով 36մմ երկարությամբ:


Լապարասկոպիկ միջամտություններն իրականացվել են Լլոյդ-Դեվիսի /՛՛ֆրանսիական՛՛/ դասավորությամբ, սեղանին տալով Ֆոուլերի /Տրենդելենբուրգին հակառակ/ դիրք: Դիտակի տրոակարը տեղադրվել  ինչպես պորտի, այնպես էլ աջ թուլակողի շրջանում: Վերջին դիրքը թույլ է տվել ապահովել խոցի շրջանի առավել լավ տեսանելիություն, շրջանցել լատերալ կողմից լյարդի 3-րդ սեգմենտի եզրը: Տեղադրվել է տրոակար աջ կողաղեղից ներքև լյարդի ռետրակտորի համար: Գործիքների տրոակարները տեղադրվել են աջ թուլակողում առաջային անութային գծով և ձախ մեզոգաստրալ շրջանում միջանրակային գծով: Բոլոր վիրահատությունների ժամանակ կիրառվել է 450 դիտակ:


Թափածակման բացվածքը կարվել է մեկ կամ երկու կարերով:  Կատարվել է նաև թափածակված խոցի եզրերի հեռացում, թարմացուն և կարում: Ճարպոնի ազատ եզրը  վերցվել է կարի մեջ կամ դրվել է խոցի վրա հանգույցը կապելիս: Կիրառվել են կարելուց հետո հանգույցի ձևավորման ինչպես ինտրակորպորալ, այնպես էլ էքստրակորպորալ մեթոդը: Կարի հերմետիկությունը  ստուգվել է ստամոքսի մեջ օդ լցնելու և ճնշում ստեղծելու միջոցով: Բոլոր հիվանդներին վիրահատության ժամանակ դրվել է նազոգաստրալ զոնդ և այն պահվել է նվազագույնը 24-48 ժամ: Վիրահատության ժամանակ կատարվել է որովայնի խոռոչի լվացում ֆիզիոլոգիական լուծույթով, բոլոր հատվածներից էքսուդատի ասպիրացիա և դրենավորում 4 դրենաժներով՝ դեպի ենթալյարդային, աջ և ձախ ենթաստոծանային և փոքր կոնքի շրջաններ:


Հետվիրահատական շրջանում հիվանդները ստացել են ինֆուզիոն թերապիա, լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ, ներերակային պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ: Դրենաժները հեռացվել են հետվիրահատական 2-4-րդ օրերին:


Հետվիրահատական շրջանում վիրահատվածները հսկվել են 6-80 ամիսների ընթացքում: Կատարվել են սուբյեկտիվ, օբյեկտիվ, ինչպես նաև գործիքային հետազոտություններ՝ էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա և մարսողական ուղու ռենտգեն-կոնտրաստ հետազոտություն: Ուշ հետվիրահատական շրջանում էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիան առաջին անգամ կատարվել է հետվիրահատական 6-րդ ամսում խոցի վիճակը գնահատելու և H.pylori-ի առկայությունը ստուգելու համար: Վերջինս հայտնաբերելու դեպքում նշանակվել է համապատասխան հակախոցային և էրադիկացիոն թերապիա:

Արդյունքներ և քննարկում.


Մասնագիտական ասոցիացիաների ուղեցույցներում նշված է, որ թափածակված պեպտիկ խոցերի բուժման մեջ լապարասկոպիան կիրառվում է որոշ ընտրողական դեպքերում, ընտրված հիվանդների մոտ [1; 16]:


Թափածակված պեպտիկ խոցերի դեպքում լապարասկոպիան առավել հաճախ կիրառում են փորձված վիրաբույժներն այն դեպքերում, երբ հիվանդը ծանր չէ և բուժման արդյունքը կանխատեսելի  [8; 19]:


Մեր հետազոտության խմբում ևս լապարասկոպիկ միջամտության համար ընտրվել են համեմատաբար երիտասարդ, առանց ուղեկցող հիվանդությունների, ASA  /American Society of Anesthesiologists/ II կամ III խմբերին համապատասխանող հիվանդներ:

 

Տվյալ ընտրությունը պայմանավորված է այն հանգամանքով, որ կապնոպերիտոնեումը խնդիրներ է առաջացնում սրտանոթային և շնչառական համակարգերի հիվանդություններով տառապող անձանց մոտ: Մեր հետազոտության  խմբում ASA I խմբին համապատասխանել են 5, ASA II խմբին՝ 24, ASA III խմբին՝ 21 և ASA IV խմբին՝ 3 հիվանդներ: Վերը նշվածը ընդգծում է այն հանգամանքը, որ հետազոտության խմբում ընդգրկվածները չեն եղել ծանր հիվանդներ և դա անդրադարձել է հեռակա արդյունքների վրա:


Վիրահատական միջամտությունների ժամանակ թափածակման բացվածքը կարելիս 38 դեպքերում կիրառվել է կարի մեջ մեծ ճարպոնի ազատ եզրի ընդգրկումը, 15 դեպքերում՝ կատարվել է անցքի պարզ կարում մեկ կամ երկու կարերով: Հիվանդներից 17-ի մոտ մինչ կարելը կատարվել է խոցի եզրերի հեռացում, թարմացում և կարում: Հետազոտության խմբի մյուս հիվանդների մոտ այդ միջամտության անհրաժեշտությունը չի եղել, քանի որ խոցերի եզրերի հյուսվածքները չեն եղել սպիական փոփոխված, սկլերոզված:

 

Վիրահատություններից 27–ի ժամանակ կիրառվել է հանգույցի ձևավորման ինտրակորպորալ, իսկ 26-ի ժամանակ՝ էքստրակորպորալ մեթոդը:


Գաստրոդուոդենալ պեպտիկ խոցերի թափածակումների բաց և լապարասկոպիկ վիրահատությունների արդյունքները համեմատելիս ապացուցվել է, որ հավաստիորեն լապարասկոպիկ միջամտություններից հետո հետվիրահատական հիվանդանոցային բուժման տևողությունն ավելի կարճ է, հիվանդանոցային ռեսուրսների օգտագործումն՝ ավելի նվազ է [6]:


Մեր հետազոտության խմբում հիվանդանոցային բուժման տևողությունը կազմել է 4,8 օր /3-14 օրեր/: Եթե դա համեմատում ենք այլ հեղինակների տվյալների հետ, ապա կարող ենք փաստել, որ արդյունքները չեն շեղվում միջին վիճակագրական տվյալներից:


Մի շարք հեղինակների կողմից հետվիրահատական արդյունքների քննարկումը ցույց է տվել էրադիկացիոն թերապիայի կարևորությունը խոցի կայուն լավացումն ապահովելու և կրկնությունը կանխելու համար: Այն հիվանդների մոտ, ովքեր ստացել են լրիվ էրադիկացիոն թերապիա, 1 տարվա ընթացքում խոցի կրկնությունը կազմում է 5%, իսկ տվյալ բուժումը չստացած հիվանդների մոտ՝ 35% [20; 22]:


Մեր հետազոտության խմբում վիրահատվածներին նշանակվել են պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ 8 շաբաթվա ընթացքում:

Մեր աշխատանքում առավելապես կիրառվել է ՛՛Կոնտրոլոկ՛՛ /պանտոպրազոլ/ դեղամիջոցը 40մգ օրը երկու անգամ դեղաչափով:
Պեպտիկ խոցի թափածակումներից հետո հեռակա արդյունքների ուսումնասիրություն իրականացվել է մի քանի աշխատանքներում: Մեյո կլինիկայում կատարվել է թափածակված պեպտիկ խոցի վիրահատությունից հետո հեռակա արդյունքների հետազոտություն:

 

Մահացության տոկոսը բարձր է եղել, հիվանդները մահացել են առավելապես սրտանոթային համակարգի հիվանդություններից և քաղցկեղից, մահացությունն առավելապես բարձր է եղել ծեր հիվանդների, տղամարդկանց և ծխողների մոտ [9]:


Նմանատիպ հետազոտություն կատարվել է Նորվեգիայում և հայտնաբերվել է մահացության բարձր տոկոս ծխողների մոտ [18]:


Դանիայում կատարված հետազոտությունը չի հայտնաբերել հեռակա հետվիրահատական շրջանում մահացության տարբերություն ծրագրում ընդգրկված և չընդգրկված անձանց միջև [14]:


Տասներկումատնյա աղու թափածակված խոցերի լապարասկոպիկ վիրահատությունների մեր հետազոտության հեռակա արդյունքները ներկայացված են Աղյուսակ 1.-ում: Լապարասկոպիկ միջամտություն տարած 53 հիվանդներից հեռակա հետվիրահատական շրջանում հետազոտվել են 42-ը /79%/: Վիրահատվածներից 7- հետ հնարավոր չի եղել կապ հաստատել, 3-ը հանդիսացել են այլ պետությունների քաղաքացիներ, գտնվել են արտերկրում, նրանց հետ կապը եղել է միջնորդավորված, որը լիարժեք հետազոտության համար նյութ չի տրամադրել, 1 հիվանդ մահացել է սրտանոթային հիվանդության հետ կապված: Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա /ԷԳԴՍ/ կատարվել է 27 վիրահատվածների, ռենտգեն-կոնտրաստ հետազոտություն՝ 32 հիվանդների:

Աղյուսակ 1.


Տասներկումատնյա աղու թափածակված խոցերի լապարասկոպիկ վիրահատությունների հեռակա արդյունքներ.

Ախտանշաններ և հետազոտության արդյունքներ    Դեպքերի քանակ

 

  • Այրոց հետկրծոսկրային շրջանում    6
  • Ցավ էպիգաստրալ շրջանում    3
  • Գաստրիտ ԷԳԴՍ-ի տվյալներով    1
  • Բուլբիտ ԷԳԴՍ-ի տվյալներով    1
  • 12մատնյա աղու կողճղեզի դեֆորմացիա ռենտգեն հետազոտության տվյալներով    1


Հեռակա հետվիրահատական շրջանում հետազոտվածների խմբում չեն դիտվել խոցի կրկնության դեպքեր, պիլորոդուոդենալ գոտու նեղացում, սրտխառնոց, փսխում: Չնայած նրան, որ հեռակա հետվիրահատական շրջանում հետազոտվածների խմբում գործիքային հետազոտությունների քանակը մեծ չէ, արդյունքները հուսադրող են: Այս հարցում գուցե լապարասկոպիայի կիրառումը չունի անմիջական ազդեցություն, այլ նշանակություն ունի հիվանդների ընտրությունը լապարասկոպիայի համար և հետվիրահատական շրջանում հակախոցային, էրադիկացիոն բուժման նշանակումը: Որևէ տարբերություն չի դիտվել խոցի հեռացմամբ, առանց խոցի հեռացման, խոցի պարզ կարումով, ճարպոնի եզրով խոցը փակելու դեպքերի միջև: Հետազոտվածների խմբում չեն դիտվել կրկնակի վիրահատությունների դեպքեր, աղիքային անանցանելիության, որովայնի կպումային հիվանդության ցավի էպիզոդներ: Չնայած նրան, որ բոլոր հիվանդների մոտ եղել է այս կամ այն արտահայտվածության պերիտոնիտ, որն ինքնին կարող է կպումագոյացման պատճառ հանդիսանալ, լապարասկոպիայի կիրառումը նվազեցրել է կլինիկորեն արտահայտված կպումային հիվանդության հանդիպման հաճախությունը:


Այսպիսով, նվազտրավմատիկ միջամտության իրականացումը ընտրված, սոմատիկ բավարար վիճակում գտնվող հիվանդների խմբում, նրանց հետվիրահատական շրջանում հակախոցային և էրադիկացիոն բուժման նշանակումը տալիս են հեռակա հետվիրահատական շրջանում լավ արդյունքներ:

Գրականություն.

 

  1. Agresta F., Ansaloni L., Baiocchi G.L., Bergamini C., Campanile F.C., Carlucci M. Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Societa Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Societa Italiana di Chirurgia (SIC), Societa Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma (SICUT), Societa Italiana di Chirurgia nell’Ospedalita Privata (SICOP), and the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2012; 26: 2134–2164.
  2. Behrman S.W. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg 2005; 140 (2): 201—8.
  3. Bertleff M., Lange J.F. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? Surg Endosc, 2010; 24: 1231–9.
  4. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg 2010; 27: 161–169.
  5. Bhogal R.H., Athwal R., Durkin D. et al. Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease. World J Surg, 2008; 32: 2371–4.
  6. Byrge N., Barton R.G., Enniss T.M., Nirula R. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer: a National Surgical Quality Improvement Program analysis. Am J Surg. 2013 Dec; 206(6):957-62; discussion 962-3. doi:10.1016/j.amjsurg.2013.08.014. Epub 2013 Oct 8.
  7. Casali J.J., Franzon O., Kruel N.F., Neves B.D. Epidemiological anal-ysis and use of rapid urease test in patients with perforatedpeptic ulcers. Rev Col Bras Cir 2012;.39(2):.93—8.
  8. Critchley A.C., Phillips A.W., Bawa S.M., Gallagher P.V. Management of perforated peptic ulcer in a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 615–619.
  9. Duggan J.M., Zinsmeister A.R., Kelly K.A., Melton L.J. III. Long-term survival among patients operated upon for peptic ulcer disease. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 1074–1082.
  10. Imhof M., Epstein S., Ohmann C., Röher H.D. Duration of survival after peptic ulcer perforation. World J Surg 2008; 32(3): 408—12.
  11. Komen N.A., Bertleff M.J., Van Doorn L.J., Lange J.F., de Graaf P.W. Helicobacter genotyping and detection in peropetative lavagefluid in patients with perforated peptic ulcer. J Gastrintest Surg2008; 12(3): 555—60.
  12. Lee C.W., Sarosi G.A. Emergency ulcer surgery. Surg Clin North Am, 2011;91:1001–13.
  13. Lunevicius R., Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg 2005; 92:.1195–207.
  14. Moller M.H., Vester-Andersen M., Thomsen R.W. Long-term mortality following peptic ulcer perforation in the PULP trial. A nationwide follow-up study. Scand J Gastroenterol 2013; 48: 168–175.
  15. Mouly C., Chati R., Scotté M., Regimbeau.J.-M. Therapeutic management of perforated gastro-duodenal ulcer: Literature review, Journal of Visceral Surgery (2013) 150, 333—340.
  16. Sauerland S., Agresta F., Bergamaschi R., Borzellino G., Budzynski A., Champault G. et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2006; 20: 14–29.
  17. Siu W.T., Leong H.T., Law B.K. et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Ann Surg 2002; 235: 313–9.
  18. Svanes C., Lie S.A., Lie R.T., Soreide O., Svanes K. Causes of death in patients with peptic ulcer perforation: a long-term follow-up study. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 18–24.
  19. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., Soreide K., Soreide J.A. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2011; 15: 1329–1335.
  20. Tomtitchong P., Siribumrungwong B., Vilaichone R.K., Kasetsuwan P., Matsukura N., Chaiyakunapruk N. Systematic review and meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy after simple closure of perforated duodenal ulcer. Helicobacter 2012; 17: 148–152.
  21. Wang Y.R., Richter J.E., Dempsey D.T. Trends and outcomes of hospitalizations for peptic ulcer disease in the United States, 1993 to 2006. Ann Surg 2010; 251: 51–58.
  22. Wong CS, Chia CF, Lee HC, Wei PL, Ma HP, Tsai SH et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res 2013; 182: 219–226.
  23. Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Surgical management of pep-tic ulcer disease today: indication, technique and outcome.Langenbecks Ann Surg 2000; 385(2): 84—96.
16.10.2017