Մասնագետների համար
- Ախտորոշում
- Ուրոլոգիա
- Վիրաբուժություն
- Քիթ-կոկորդ-ականջաբանություն
- Էնդոկրինոլոգիա
- Նյարդաբանություն
- Վնասվածքաբանություև օրթոպեդիա
- Թերապիա
- Սրտանոթաբանություն
- Թունաբանություն
Հեռակա արդյունքները տասներկումատնյա աղու թափածակված խոցի լապարասկոպիկ կարումից հետո
Ս.Ա.Ստեփանյան1,2, Ա.Ա.Պետրոսյան1,2, Դ.Ս.Գրիգորյան1,2, Ի.Յու.Գևորգյան1,2, Հ.Խ.Բատիկյան1,2, Ռ.Ն.Մեսրոպյան1,2, Ռ.Գ.Մուրադյան1,2, Ս.Ա.Աքշելյան1,2
1.ԵՊԲՀ, Վիրաբուժության թիվ. 1 ամբիոն /Երևան, Կորյունի 2/.
2.՛՛Արմենիա՛՛ ՀԲԿ, Վիրաբուժության կլինիկա /Երևան, Մարգարյան 6/.
Բանալի բառեր. խոցային հիվանդություն, խոցի թափածակում, թափածակված խոցի կարում, լապարասկոպիա.
Գաստրոդուոդենալ պեպտիկ խոցերի թափածակումների հաճախությունը տատանվում է 100.000 ազգաբնակչության մեջ 7-10 դեպքերի սահմաններում, և հանդիպում է այդ խոցերով տառապողների 2-11%-ի մոտ [11]:
Պեպտիկ խոցից մահացությունն ավելի քան 10 անգամ բարձր է, քան սուր ապենդիցիտից և սուր խոլեցիստիտից, և այդ վիճակագրության մեջ իր բաժինն ունի այնպիսի վտանգավոր բարդություն, ինչպիսին թափածակումն է [21]:
Աշխարհում պեպտիկ խոցերից մահերի մոտ 70%-ը թափածակման արդյունք է [2; 3; 7; 15]:
Պեպտիկ խոցով տառապող հիվանդների 2-10%-ի մոտ կյանքի ընթացքում հանդիպում է խոցի թափածակում մահացության մեծ տոկոսով տարեցների մոտ [4; 17]:
Խոցերի թափածակումների առավել հաճախ տեղակայումը 12-մատնյա աղու կոճղեզի առաջային մակերեսն է /60%/, ստամոքսի անտրալ հատվածը /20%/, ստամոքսի փոքր կորությունը /20%/ [10; 23]:
Թափածակումների կապակցությամբ վիրահատությունների քանակը մնում է կայուն բարձր և ներկայումս կազմում է պեպտիկ խոցերի կապակցությամբ միջամտությունների 80%-ը [23]:
Երկար ժամանակ այս դեպքերում դասական վիրահատություն է համարվել թափածակված անցքի փակումը ճարպոնով՝ խոցի վրա նախապես միջամտություն կատարելով կամ առանց դրա: Ընդ որում, ավանդաբար այս վիրահատությունը կատարվել է բաց մեթոդով: Երբ որոշ պաթոլոգիաների դեպքում /խոլեցիստիտ, ապենդիցիտ, գինեկոլոգիական հիվանդություններ/ ավանդական բաց մեթոդի փոխարեն սկսեց հաճախ կիրառվել լապարասկոպիան, վիրաբույժները համոզվեցին մեթոդի անվտանգության, արդյունավետության մեջ և լայնացրին կիրառման բնագավառը: 1989թ. Mouret-ի կողմից առաջին անգամ կատարվեց թափածակված պեպտիկ խոցի փակում ճարպոնի եզրով և ֆիբրինային սոսնձով, 1990թ. Nathanson-ի կողմից կատարվել է պեպտիկ խոցի թափածակման անցքի կարում [13]:
Եվրոպայում և Ասիայում թափածակված պեպտիկ խոցերի լապարասկոպիկ վիրահատություններին նվիրված բազմաթիվ աշխատանքներ ցույց են տվել այս մեթոդի անվտանգ և ընդունելի լինելը, այնպիսի առավելություններ, ինչպիսիք են հետվիրահատական ստացիոնար բուժման տևողության կրճատումը և հետվիրահատական շրջանում անալգետիկների քիչ կիրառումը [3; 5; 12]:
Այս բնագավառում քիչ են այն հետազոտությունները, որոնք նվիրված են 12 մատնյա աղու պեպտիկ թափածակված խոցերի վիրահատությունների հեռակա արդյունքներին: Մեր հետազոտության նպատակն է կատարել այսպիսի ուսումնասիրություն, մասնավորապես լապարասկոպիկ մեթոդով վիրահատվածների խմբում:
Նյութը և մեթոդները.
«Արմենիա»Հանրապետական Բժշկական Կենտրոնի Վիրաբուժության կլինիկայում 2010թ. ապրիլ-2017թ. հունիս ամիսներին 12 մատնյա աղու թափածակված պեպտիկ խոցերի կապակցությամբ կատարվել են 53 վիրահատություններ: Հետազոտության խմբում առկա էին 52 տղամարդիկ և մեկ կին: Միջին տարիքը կազմում էր 40տ. /18-63տ. միջակայքում/: Թափածակումից մինչև հոսպիտալացումն ընկած ժամանակահատվածը կազմել է 3,9 ժամ /0,4-12 ժամ միջակայքում/:
Բոլոր հիվանդների մոտ թափածակման կլինիկական արտահայտությունը եղել է էպիգաստրալ շրջանում տարբեր ուժգնության հանկարծակի ցավի ձևով և այդ ցավի տարածմամբ դեպի որովայնի ստորին հատվածներ: Հետազոտության ժամանակ որոշվել է Մոնդորի տրիադան /խոցային անամնեզ; հանկարծակի ուժեղ, ՛՛դաշույնի հարվածի՛՛ նման ցավ էպիգաստրալ շրջանում; որովայնի առաջային պատի մկանների տախտականման լարվածություն/: Հիվանդներից 17-ի մոտ թափածակումը խոցային հիվանդության առաջին արտահայտությունն էր, 26-ը նշում էին նախկինում խոցային հիվանդությանը բնորոշ գանգատներ, սակայն չէին անցել որևէ հետազոտություն և միայն 10 հիվանդներ են նշել, որ նախկինում տարած հետազոտություններով հայտնաբերվել է 12-մատնյա աղու խոցային հիվանդություն:
Կլինիկա ընդունվելուց հետո հիվանդներն անցել են ստանդարտ լաբորատոր հետազոտություններ՝ արյան ընդհանուր և բիոքիմիական վերլուծություն, էլեկտրասրտագրություն, որովայնի սոնոգրաֆիա, կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչի շրջադիտակային ռենտգենաբանական հետազոտություն: 12 դեպքերում կատարվել է մարսողական ուղու ցայտներանգային /կոնտրաստ/ ռենտգենաբանական հետազոտություն ջրալույծ կոնտրաստ նյութով, 18 հիվանդների կատարվել է էզոֆագոգաստրոդուդենոսկոպիա, որոնցից 8-ին՝ վիրահատական սեղանի վրա ընդհանուր անզգայացումը սկսելուց հետո:
Բոլոր հիվանդները վիրահատվել են կլինիկա ընդունվեուց հետո մոտ 2 ժամվա ընթացքում: Վիրահատությունները կատարվել են ընդհանուր էնդոտրախեալ անզգայացման տակ:
Վիրահատական միջամտությունները կատարվել են ՛՛Karl Storz’’ լապարասկոպիկ համակարգի միջոցով /՛՛Karl Storz’’, Tuttlingen, Germany/, կիրառվել են նույն ֆիրմայի արտադրության գործիքներ: Խոցը կարելու համար կիրառվել է մոնոֆիլամենտ ներծծվող թելեր՝ PDS 3-0 և ՛՛Կապրոֆիլ՛՛ 3-0 ծակող ասեղով 36մմ երկարությամբ:
Լապարասկոպիկ միջամտություններն իրականացվել են Լլոյդ-Դեվիսի /՛՛ֆրանսիական՛՛/ դասավորությամբ, սեղանին տալով Ֆոուլերի /Տրենդելենբուրգին հակառակ/ դիրք: Դիտակի տրոակարը տեղադրվել ինչպես պորտի, այնպես էլ աջ թուլակողի շրջանում: Վերջին դիրքը թույլ է տվել ապահովել խոցի շրջանի առավել լավ տեսանելիություն, շրջանցել լատերալ կողմից լյարդի 3-րդ սեգմենտի եզրը: Տեղադրվել է տրոակար աջ կողաղեղից ներքև լյարդի ռետրակտորի համար: Գործիքների տրոակարները տեղադրվել են աջ թուլակողում առաջային անութային գծով և ձախ մեզոգաստրալ շրջանում միջանրակային գծով: Բոլոր վիրահատությունների ժամանակ կիրառվել է 450 դիտակ:
Թափածակման բացվածքը կարվել է մեկ կամ երկու կարերով: Կատարվել է նաև թափածակված խոցի եզրերի հեռացում, թարմացուն և կարում: Ճարպոնի ազատ եզրը վերցվել է կարի մեջ կամ դրվել է խոցի վրա հանգույցը կապելիս: Կիրառվել են կարելուց հետո հանգույցի ձևավորման ինչպես ինտրակորպորալ, այնպես էլ էքստրակորպորալ մեթոդը: Կարի հերմետիկությունը ստուգվել է ստամոքսի մեջ օդ լցնելու և ճնշում ստեղծելու միջոցով: Բոլոր հիվանդներին վիրահատության ժամանակ դրվել է նազոգաստրալ զոնդ և այն պահվել է նվազագույնը 24-48 ժամ: Վիրահատության ժամանակ կատարվել է որովայնի խոռոչի լվացում ֆիզիոլոգիական լուծույթով, բոլոր հատվածներից էքսուդատի ասպիրացիա և դրենավորում 4 դրենաժներով՝ դեպի ենթալյարդային, աջ և ձախ ենթաստոծանային և փոքր կոնքի շրջաններ:
Հետվիրահատական շրջանում հիվանդները ստացել են ինֆուզիոն թերապիա, լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ, ներերակային պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ: Դրենաժները հեռացվել են հետվիրահատական 2-4-րդ օրերին:
Հետվիրահատական շրջանում վիրահատվածները հսկվել են 6-80 ամիսների ընթացքում: Կատարվել են սուբյեկտիվ, օբյեկտիվ, ինչպես նաև գործիքային հետազոտություններ՝ էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա և մարսողական ուղու ռենտգեն-կոնտրաստ հետազոտություն: Ուշ հետվիրահատական շրջանում էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիան առաջին անգամ կատարվել է հետվիրահատական 6-րդ ամսում խոցի վիճակը գնահատելու և H.pylori-ի առկայությունը ստուգելու համար: Վերջինս հայտնաբերելու դեպքում նշանակվել է համապատասխան հակախոցային և էրադիկացիոն թերապիա:
Արդյունքներ և քննարկում.
Մասնագիտական ասոցիացիաների ուղեցույցներում նշված է, որ թափածակված պեպտիկ խոցերի բուժման մեջ լապարասկոպիան կիրառվում է որոշ ընտրողական դեպքերում, ընտրված հիվանդների մոտ [1; 16]:
Թափածակված պեպտիկ խոցերի դեպքում լապարասկոպիան առավել հաճախ կիրառում են փորձված վիրաբույժներն այն դեպքերում, երբ հիվանդը ծանր չէ և բուժման արդյունքը կանխատեսելի [8; 19]:
Մեր հետազոտության խմբում ևս լապարասկոպիկ միջամտության համար ընտրվել են համեմատաբար երիտասարդ, առանց ուղեկցող հիվանդությունների, ASA /American Society of Anesthesiologists/ II կամ III խմբերին համապատասխանող հիվանդներ:
Տվյալ ընտրությունը պայմանավորված է այն հանգամանքով, որ կապնոպերիտոնեումը խնդիրներ է առաջացնում սրտանոթային և շնչառական համակարգերի հիվանդություններով տառապող անձանց մոտ: Մեր հետազոտության խմբում ASA I խմբին համապատասխանել են 5, ASA II խմբին՝ 24, ASA III խմբին՝ 21 և ASA IV խմբին՝ 3 հիվանդներ: Վերը նշվածը ընդգծում է այն հանգամանքը, որ հետազոտության խմբում ընդգրկվածները չեն եղել ծանր հիվանդներ և դա անդրադարձել է հեռակա արդյունքների վրա:
Վիրահատական միջամտությունների ժամանակ թափածակման բացվածքը կարելիս 38 դեպքերում կիրառվել է կարի մեջ մեծ ճարպոնի ազատ եզրի ընդգրկումը, 15 դեպքերում՝ կատարվել է անցքի պարզ կարում մեկ կամ երկու կարերով: Հիվանդներից 17-ի մոտ մինչ կարելը կատարվել է խոցի եզրերի հեռացում, թարմացում և կարում: Հետազոտության խմբի մյուս հիվանդների մոտ այդ միջամտության անհրաժեշտությունը չի եղել, քանի որ խոցերի եզրերի հյուսվածքները չեն եղել սպիական փոփոխված, սկլերոզված:
Վիրահատություններից 27–ի ժամանակ կիրառվել է հանգույցի ձևավորման ինտրակորպորալ, իսկ 26-ի ժամանակ՝ էքստրակորպորալ մեթոդը:
Գաստրոդուոդենալ պեպտիկ խոցերի թափածակումների բաց և լապարասկոպիկ վիրահատությունների արդյունքները համեմատելիս ապացուցվել է, որ հավաստիորեն լապարասկոպիկ միջամտություններից հետո հետվիրահատական հիվանդանոցային բուժման տևողությունն ավելի կարճ է, հիվանդանոցային ռեսուրսների օգտագործումն՝ ավելի նվազ է [6]:
Մեր հետազոտության խմբում հիվանդանոցային բուժման տևողությունը կազմել է 4,8 օր /3-14 օրեր/: Եթե դա համեմատում ենք այլ հեղինակների տվյալների հետ, ապա կարող ենք փաստել, որ արդյունքները չեն շեղվում միջին վիճակագրական տվյալներից:
Մի շարք հեղինակների կողմից հետվիրահատական արդյունքների քննարկումը ցույց է տվել էրադիկացիոն թերապիայի կարևորությունը խոցի կայուն լավացումն ապահովելու և կրկնությունը կանխելու համար: Այն հիվանդների մոտ, ովքեր ստացել են լրիվ էրադիկացիոն թերապիա, 1 տարվա ընթացքում խոցի կրկնությունը կազմում է 5%, իսկ տվյալ բուժումը չստացած հիվանդների մոտ՝ 35% [20; 22]:
Մեր հետազոտության խմբում վիրահատվածներին նշանակվել են պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ 8 շաբաթվա ընթացքում:
Մեր աշխատանքում առավելապես կիրառվել է ՛՛Կոնտրոլոկ՛՛ /պանտոպրազոլ/ դեղամիջոցը 40մգ օրը երկու անգամ դեղաչափով:
Պեպտիկ խոցի թափածակումներից հետո հեռակա արդյունքների ուսումնասիրություն իրականացվել է մի քանի աշխատանքներում: Մեյո կլինիկայում կատարվել է թափածակված պեպտիկ խոցի վիրահատությունից հետո հեռակա արդյունքների հետազոտություն:
Մահացության տոկոսը բարձր է եղել, հիվանդները մահացել են առավելապես սրտանոթային համակարգի հիվանդություններից և քաղցկեղից, մահացությունն առավելապես բարձր է եղել ծեր հիվանդների, տղամարդկանց և ծխողների մոտ [9]:
Նմանատիպ հետազոտություն կատարվել է Նորվեգիայում և հայտնաբերվել է մահացության բարձր տոկոս ծխողների մոտ [18]:
Դանիայում կատարված հետազոտությունը չի հայտնաբերել հեռակա հետվիրահատական շրջանում մահացության տարբերություն ծրագրում ընդգրկված և չընդգրկված անձանց միջև [14]:
Տասներկումատնյա աղու թափածակված խոցերի լապարասկոպիկ վիրահատությունների մեր հետազոտության հեռակա արդյունքները ներկայացված են Աղյուսակ 1.-ում: Լապարասկոպիկ միջամտություն տարած 53 հիվանդներից հեռակա հետվիրահատական շրջանում հետազոտվել են 42-ը /79%/: Վիրահատվածներից 7- հետ հնարավոր չի եղել կապ հաստատել, 3-ը հանդիսացել են այլ պետությունների քաղաքացիներ, գտնվել են արտերկրում, նրանց հետ կապը եղել է միջնորդավորված, որը լիարժեք հետազոտության համար նյութ չի տրամադրել, 1 հիվանդ մահացել է սրտանոթային հիվանդության հետ կապված: Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա /ԷԳԴՍ/ կատարվել է 27 վիրահատվածների, ռենտգեն-կոնտրաստ հետազոտություն՝ 32 հիվանդների:
Աղյուսակ 1.
Տասներկումատնյա աղու թափածակված խոցերի լապարասկոպիկ վիրահատությունների հեռակա արդյունքներ.
Ախտանշաններ և հետազոտության արդյունքներ Դեպքերի քանակ
- Այրոց հետկրծոսկրային շրջանում 6
- Ցավ էպիգաստրալ շրջանում 3
- Գաստրիտ ԷԳԴՍ-ի տվյալներով 1
- Բուլբիտ ԷԳԴՍ-ի տվյալներով 1
- 12մատնյա աղու կողճղեզի դեֆորմացիա ռենտգեն հետազոտության տվյալներով 1
Հեռակա հետվիրահատական շրջանում հետազոտվածների խմբում չեն դիտվել խոցի կրկնության դեպքեր, պիլորոդուոդենալ գոտու նեղացում, սրտխառնոց, փսխում: Չնայած նրան, որ հեռակա հետվիրահատական շրջանում հետազոտվածների խմբում գործիքային հետազոտությունների քանակը մեծ չէ, արդյունքները հուսադրող են: Այս հարցում գուցե լապարասկոպիայի կիրառումը չունի անմիջական ազդեցություն, այլ նշանակություն ունի հիվանդների ընտրությունը լապարասկոպիայի համար և հետվիրահատական շրջանում հակախոցային, էրադիկացիոն բուժման նշանակումը: Որևէ տարբերություն չի դիտվել խոցի հեռացմամբ, առանց խոցի հեռացման, խոցի պարզ կարումով, ճարպոնի եզրով խոցը փակելու դեպքերի միջև: Հետազոտվածների խմբում չեն դիտվել կրկնակի վիրահատությունների դեպքեր, աղիքային անանցանելիության, որովայնի կպումային հիվանդության ցավի էպիզոդներ: Չնայած նրան, որ բոլոր հիվանդների մոտ եղել է այս կամ այն արտահայտվածության պերիտոնիտ, որն ինքնին կարող է կպումագոյացման պատճառ հանդիսանալ, լապարասկոպիայի կիրառումը նվազեցրել է կլինիկորեն արտահայտված կպումային հիվանդության հանդիպման հաճախությունը:
Այսպիսով, նվազտրավմատիկ միջամտության իրականացումը ընտրված, սոմատիկ բավարար վիճակում գտնվող հիվանդների խմբում, նրանց հետվիրահատական շրջանում հակախոցային և էրադիկացիոն բուժման նշանակումը տալիս են հեռակա հետվիրահատական շրջանում լավ արդյունքներ:
Գրականություն.
- Agresta F., Ansaloni L., Baiocchi G.L., Bergamini C., Campanile F.C., Carlucci M. Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Societa Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Societa Italiana di Chirurgia (SIC), Societa Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma (SICUT), Societa Italiana di Chirurgia nell’Ospedalita Privata (SICOP), and the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2012; 26: 2134–2164.
- Behrman S.W. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg 2005; 140 (2): 201—8.
- Bertleff M., Lange J.F. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? Surg Endosc, 2010; 24: 1231–9.
- Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg 2010; 27: 161–169.
- Bhogal R.H., Athwal R., Durkin D. et al. Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease. World J Surg, 2008; 32: 2371–4.
- Byrge N., Barton R.G., Enniss T.M., Nirula R. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer: a National Surgical Quality Improvement Program analysis. Am J Surg. 2013 Dec; 206(6):957-62; discussion 962-3. doi:10.1016/j.amjsurg.2013.08.014. Epub 2013 Oct 8.
- Casali J.J., Franzon O., Kruel N.F., Neves B.D. Epidemiological anal-ysis and use of rapid urease test in patients with perforatedpeptic ulcers. Rev Col Bras Cir 2012;.39(2):.93—8.
- Critchley A.C., Phillips A.W., Bawa S.M., Gallagher P.V. Management of perforated peptic ulcer in a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 615–619.
- Duggan J.M., Zinsmeister A.R., Kelly K.A., Melton L.J. III. Long-term survival among patients operated upon for peptic ulcer disease. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 1074–1082.
- Imhof M., Epstein S., Ohmann C., Röher H.D. Duration of survival after peptic ulcer perforation. World J Surg 2008; 32(3): 408—12.
- Komen N.A., Bertleff M.J., Van Doorn L.J., Lange J.F., de Graaf P.W. Helicobacter genotyping and detection in peropetative lavagefluid in patients with perforated peptic ulcer. J Gastrintest Surg2008; 12(3): 555—60.
- Lee C.W., Sarosi G.A. Emergency ulcer surgery. Surg Clin North Am, 2011;91:1001–13.
- Lunevicius R., Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg 2005; 92:.1195–207.
- Moller M.H., Vester-Andersen M., Thomsen R.W. Long-term mortality following peptic ulcer perforation in the PULP trial. A nationwide follow-up study. Scand J Gastroenterol 2013; 48: 168–175.
- Mouly C., Chati R., Scotté M., Regimbeau.J.-M. Therapeutic management of perforated gastro-duodenal ulcer: Literature review, Journal of Visceral Surgery (2013) 150, 333—340.
- Sauerland S., Agresta F., Bergamaschi R., Borzellino G., Budzynski A., Champault G. et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2006; 20: 14–29.
- Siu W.T., Leong H.T., Law B.K. et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Ann Surg 2002; 235: 313–9.
- Svanes C., Lie S.A., Lie R.T., Soreide O., Svanes K. Causes of death in patients with peptic ulcer perforation: a long-term follow-up study. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 18–24.
- Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., Soreide K., Soreide J.A. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2011; 15: 1329–1335.
- Tomtitchong P., Siribumrungwong B., Vilaichone R.K., Kasetsuwan P., Matsukura N., Chaiyakunapruk N. Systematic review and meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy after simple closure of perforated duodenal ulcer. Helicobacter 2012; 17: 148–152.
- Wang Y.R., Richter J.E., Dempsey D.T. Trends and outcomes of hospitalizations for peptic ulcer disease in the United States, 1993 to 2006. Ann Surg 2010; 251: 51–58.
- Wong CS, Chia CF, Lee HC, Wei PL, Ma HP, Tsai SH et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res 2013; 182: 219–226.
- Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Surgical management of pep-tic ulcer disease today: indication, technique and outcome.Langenbecks Ann Surg 2000; 385(2): 84—96.